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关于医保政策落实和完善的意见与建议
来源:教科卫体委   发布时间:2020-12-30  点击次数:

根据市政协2020年度协商工作计划,市政协举办“医保政策落实情况”专题协商会,组织委员围绕我市医保政策落实和完善问题与市医保局、财政局、卫健委、人社局、数据资源局等市直相关部门负责人进行面对面协商议政。会议认为,近年来,全市医疗保障事业健康有序发展,在完善医保政策,落实医保惠民政策、精准实施医保扶贫、加强基金监管、全力投入疫情防控总体战、提升医疗保障服务水平等方面取得了一定成效,但随着医改进入深水区和“三医联动”步入攻坚期,当前医保工作还面临一些问题和挑战,如:部分医保政策落实不到位、医保基金收支不平衡、公立医院债务负担过重、医保信息化建设严重滞后等,需要进一步深入研究,采取更加有效措施加以解决。现将相关意见与建议整理报告如下:

一、推动医疗互助体系建设,补齐现行医保和救助政策存在的不足和短板

1.政府引导开展群众医疗互助。研究制定村镇居民医疗互助模式,从宏观层面科学制定长效运行的保障机制和筹资、运行办法,出台专门文件鼓励引导乡镇(村)以及城市居民开展医疗互助,坚持示范引领。

2.因地制宜建立包括第三方管理的医疗互助管理机制。参考有关省市的做法,全面形成政府引导、镇村主办、社会参与、财政支持、共享共建的村民(城市居民)医疗互助体系。

二、加强医保基金管理,防范医保基金运行风险

3.加强对定点医疗机构的监管。不定期开展协议医疗机构的明察暗访,强化对定点医疗机构执行医保政策行为的考核,重点加强对医疗服务价格行为的监管,推进医保智能审核和实时监控系统建设,将智能审核结果与医保基金支付挂钩。开展打击欺诈骗保专项行动,建立医保基金欺诈防范机制,杜绝欺诈骗保行为的发生,将严重违规的定点医药机构、医保医师和参保个人列入“黑名单”。    

4.督促定点医疗机构进行精细化管理,降低内部管理成本和损耗。强化定点医疗机构的主体责任,完善内部考核指标体系,逐步纠正医院平时不合理的检查、用药、诊断不规范引起的医保总额超支问题。制定权威的临床诊疗指南,落实完善各病种临床治疗的技术路径。

5.强化基本医疗保险基金监管。完善基本医疗保险基金管理内控制度,形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。建立和完善基本医疗保险基金内部审计制度,及时整改审计发现的问题。定期向社会公布基本医疗保险基金收支情况和参保人员医疗保险待遇的享受情况,并可采取聘请社会监督员,提高举报奖励标准等方式,鼓励全民参与医保基金监管,实现社会监督。 

三、落实中医药诊疗措施鼓励政策,促进中医药传承创新发展

6.降低中医医疗机构医保住院起付标准。贯彻落实中共中央、国务院《关于中医药传承创新的意见》和《安徽省中医药条例》,对参保人员在二级及以上中医医疗机构住院、特殊疾病门诊治疗,起付标准降低一个档次,起付标准节减的部分纳入医保报销范围。

7.提高中医药治疗医保支付比例。继续执行皖卫农〔2007〕89号文件规定“在中医定点医疗机构使用中药(含有批准文号的中药制剂)和中医诊疗项目,中医药治疗费用在同级医疗机构的补偿比例比西医治疗费用的补偿比例提高10个百分点”的政策。

四、巩固医改成果,促进医联体(医共体)健康发展

8.推动建立优质高效的医疗卫生服务体系。城市医联体建设要切实解决医联体内部的人、财、物统筹调拨、共享共用问题;同时,对试点单位政府支持政策要落实到位。县区医共体建设要强化行政推动,限期将医共体机制建设到位,并实行高效运营。

9.落实政府投入政策,解决基层基础设施落后问题。根据《关于印发铜陵市紧密型医联体试点财政补助办法的通知》(铜医联体改革〔2018〕1号)等文件精神,加大对基层卫生服务中心(站)的投入,加强基础设施及信息化建设,补贴购买医疗设施、器材,给予基层医疗从业人员一定的补助,提高待遇,吸引人才,推进紧密型医联体改革进一步深入。

五、强化政府政策扶持,化解公立医院债务

10.建立大型医疗设备资源共享平台,设立诊疗大数据通道和服务,避免重复投资。对纳入医疗设备共享平台的大型医疗设备拥有单位给予一定补助,使用者付费,以提高医疗设备资源的使用效率,推动管理创新工作,通过设备资源共享解决部分资金不足。

11.加速医保结算周期,保证公立医院及时回款,保障医院正常的运转。加快医保费用的回款期,可以从医保统筹基金中预付,加快资金周转,设立绿色通道审批符合政策的款项。对安排公立医院承担的公共卫生、紧急救治、援外、支农、支边等公共服务任务经费,按服务成本实行定项经费补助。

六、结合铜陵实际增设群众急需的项目政策,推动医养结合产业发展

12.针对一些长期生活不能自理,需住院治疗的慢性病患者,在符合国家医保结算政策前提下,研究出台按床日付费的政策,创新医保结算支付方式,通过加强管理从而达到医保总费用的控制。

13.建立安宁疗护老年康护服务工作机制。在相关医疗机构和医养结合服务机构探索开展安宁疗护老年康护服务工作,设置安宁疗护病区;制定安宁疗护老年康护服务收费项目及收费标准,把机构安宁疗护服务费用纳入基本医疗保险及其他补充医疗保险范畴;对安宁疗护服务中所需要的止痛、镇痛、麻醉等药物给予政策支持,保障供给,并加强监管。

七、加强基础设施建设,加快全市医保信息系统的升级改造

14.按照省医保局统一规划和部署,加快推进医保信息系统硬件设备的更新和软件版本的全面升级,搭建新型医保信息系统,提升医保服务管理的便捷和安全。

15.统一搭建医院管理和医保管理的信息平台,实现医疗信息化的互联互通,资源共享,减少医院信息化建设重复投资,更好服务患者。